ÖZ
Karmaşık ve belirsizlik içeren klinik ortamlarda tanısal karar verme süreçleri, klinik akıl yürütmenin temel bileşenlerinden biri olan tanısal düşünmeye büyük ölçüde dayanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin giderek daha karmaşık hâle gelmesiyle birlikte, hekimlerin ve tıp öğrencilerinin nasıl akıl yürüttüklerinin anlaşılması, hasta güvenliğinin ve bakım kalitesinin sağlanması açısından kritik önem taşımaktadır. Bu derleme, tanısal modellere ilişkin yaklaşımların erken dönem varsayımsal-tümdengelimli (hipotetiko-dedüktif) çerçevelerden, günümüzde öne çıkan bilgi temelli ve ikili süreç (dual-process) perspektiflerine uzanan gelişimini incelemektedir. Bu çalışma, PubMed, Web of Science ve Scopus başta olmak üzere temel biyomedikal ve eğitim veri tabanlarında yer alan literatüre dayalı olarak gerçekleştirilen anlatısal bir sentez niteliğindedir. Derleme kapsamında, klinik uygulamada bilişsel süreçler, tanı hataları ve hata azaltma stratejilerine ilişkin kavramsal ve ampirik tartışmalara odaklanılmıştır. Çoğu zaman eksik veri toplama ya da bulguların yanlış yorumlanmasından kaynaklanan tanı hataları, hasta zararına ve sağlık hizmeti maliyetlerinin artmasına önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır. Özellikle yorumlama hatalarının, yalnızca klinik deneyim yoluyla iyileştirilmesinin zor olduğu görülmektedir. Bu durum, bilişsel yanlılıkların ve yeterince gelişmemiş zihinsel temsillerin (hastalık şemaları/illness scripts) tanısal süreçlerdeki rolünü vurgulamaktadır. Ayrıca zaman baskısı ve hekim yoğunluğu gibi bağlamsal faktörlerin de tanısal doğruluğu etkilediği belirlenmiştir. Tanı hatalarının azaltılması; örüntü tanıma becerilerinin geliştirilmesi, üstbilişsel farkındalığın artırılması ve yanlılık azaltma (debiasing) stratejilerinin sistematik biçimde kullanılması gibi hedefe yönelik eğitimsel yaklaşımları gerektirmektedir. Ayrıca, yapay zekânın destekleyici bir araç olarak entegrasyonu ve “tanı fırsatının kaçırılması” (missed diagnostic opportunities) gibi daha yapıcı terminolojilerin benimsenmesi, daha yansıtıcı ve güvenli bir tanı ortamının oluşmasına katkı sağlayabilir.
Anahtar Kelimeler:
Tanısal düşünme, klinik akıl yürütme, tanısal hata, bilişsel hatalar, metabiliş
Kaynaklar
1Benishek LE, Weaver SJ, Newman Toker DE. The cognitive psychology of diagnostic errors. Sci Am Neurol. 2015: 1-21.
2Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med. 2009; 84: 1022-8.
3Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA. Medical problem solving: An analysis of clinical reasoning. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1978.
4Gale J, Marsden P. Medical diagnosis: From student to clinician. Oxford: Oxford University Press; 1983.
5Bordage G, Zacks R. The structure of medical knowledge in the memories of medical students and general practitioners: categories and prototypes. Med Educ. 1984; 18: 406-16.
6Bordage G, Lemieux M. Semantic structures and diagnostic thinking of experts and novices. Acad Med. 1991; 66: S70-2.
7Patel VL, Groen GJ. Knowledge based solution strategies in medical reasoning. Cogn Sci. 1986; 10: 91-116.
8Norman GR. Problem-solving skills, solving problems and problem-based learning. Med Educ. 1988; 22: 279-86.
9Bordage G, Grant J, Marsden P. Quantitative assessment of diagnostic ability. Med Educ. 1990; 24: 413-25.
10Graber ML, Rusz D, Jones ML, Farm-Franks D, Jones B, Cyr Gluck J, et al. The new diagnostic team. Diagnosis (Berl). 2017; 4: 225-38.
11Royce CS, Hayes MM, Schwartzstein RM. Teaching critical thinking: A case for instruction in cognitive biases to reduce diagnostic errors and improve patient safety. Acad Med. 2019; 94: 187-94.
12Evans JSB. Dual-processing accounts of reasoning, judgment, and social cognition. Annu Rev Psychol. 2008; 59: 255-78.
13Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Med Educ. 2010; 44: 94-100.
14Coughlan JJ, Mullins CF, Kiernan TJ. Diagnosing, fast and slow. Postgrad Med J. 2021; 97: 103-109.
15Bordage G. Elaborated knowledge: a key to successful diagnostic thinking. Acad Med. 1994; 69: 883-5.
16Leuders T, Loibl K, Sommerhoff D, Herppich S, Praetorius AK. Toward an overarching framework for systematizing research perspectives on diagnostic thinking and practice. Educ Psychol Rev. 2022; 34: 591-611.
17Groves M, O’Rourke P, Alexander H. Clinical reasoning: the relative contribution of identification, interpretation and hypothesis errors to misdiagnosis. Med Teach. 2003; 25: 621-5.
18Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Med Educ. 2005; 39: 98-106.
19Schmidt HG, Rikers RM. How expertise develops in medicine: Knowledge encapsulation and illness script formation. Med Educ. 2007; 41: 1133-9.
20Ivanovich C, Fedorovich AA. The importance of researching general components of diagnostic thinking in modern psychology. J Psychol Clin Psychiatry. 2018; 9: 270-1.
21Berner ES, Graber ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med. 2008; 121: S2-23.
22Newman-Toker DE, McDonald KM, Schaffer AC. Charting the course: Improving the diagnosis of healthcare quality. J Gen Intern Med. 2014; 29: 1579-81.
23National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving diagnosis in health care. Balogh EP, Miller BT, Ball JR, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015. doi: 10.17226/21794. Available from: https://nap.nationalacademies.org/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care
24Zwaan L, Thijs A, Wagner C, van der Wal G, Timmermans DR. Design of a retrospective patient record review study of diagnostic error in the internal medicine setting. BMC Health Serv Res. 2010;10:331. doi: 10.1186/1472-6963-10-331. Available from: https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-10-331
25Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018; 391: 2368-83.
26Cook CE, Décary S. Higher order thinking about differential diagnosis. Braz J Phys Ther. 2020; 24: 1-7.
27Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: Systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009; 373: 463-72.
28Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B, Emerson SS, Gray DT, Overman S, et al. Rapid magnetic resonance imaging vs. radiographs for patients with low back pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 289: 2810-8.
29Lurie JD. Review: routine spinal imaging for low back pain does not improve outcomes. Evid Based Med. 2003;8(6):191. Available from: https://ebm.bmj.com/content/8/6/191
30O’Sullivan PB, Caneiro JP, Kiernan M, Lin I. Unraveling the complexity of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2016; 46: 932-7.
31Picho K, Maggio LA. The diagnostic thinking inventory: A systematic review of its development and use in medical education. Acad Med. 2020;95(12):1930-9. Available from: https://journals.lww.com/academicmedicine/fulltext/2020/12000/the_diagnostic_thinking_inventory__a_systematic.38.aspx
32Schmidt HG, Norman GR, Boshuizen HP. A cognitive perspective on medical expertise: theory and implication. Acad Med. 1990; 65: 611-21.
33Owlia F, Keshmiri F, Kazemipoor M, Rashidi Maybodi F. Assessment of clinical reasoning and diagnostic thinking among dental students. Int J Dent. 2022;2022:1085326.
34Durning SJ, Costanzo ME, Beckman TJ, Artino AR Jr, Roy MJ, Cleary TJ, et al. Functional neuroimaging correlates of thinking flexibility and knowledge structure in memory: exploring the relationships between clinical reasoning and diagnostic thinking. Med Teach. 2016; 38: 570-7.
35Grageda ME, Rotor E. Diagnostic thinking skills of Filipino physical therapists. Physiotherapy. 2015;101(Suppl 1):eS480.
36Lunney M. Use of critical thinking in the diagnostic process. Int J Nurs Terminol Classif. 2010; 21: 82-8.
37Graber ML, Kissam S, Payne VL, et al. Cognitive interventions to reduce diagnostic error: A narrative review. BMJ Qual Saf. 2012; 21: 535-45.
38Mamede S, Schmidt HG, Penaforte JC. Effect of vicarious experience, group discussion, and reflection on students’ diagnostic accuracy. Med Educ. 2014; 48: 259-73.
39Saber Tehrani AS, Lee H, Mathews SC, Shore A, Makary MA, Pronovost PJ, et al. 25-Year summary of US malpractice claims for diagnostic errors 1986-2010: an analysis from the National Practitioner Data Bank. BMJ Qual Saf. 2013; 22: 672-80.
40OECD. Health at a glance 2023: OECD indicators. Paris: OECD Publishing; 2023. Available from: https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2023_7a7afb35-en
41Monteiro SD, Sherbino J, Patel A, Mazzetti I, Norman GR, Howey E. Reflecting on diagnostic errors: Taking a second look is not enough. J Gen Intern Med. 2015; 30: 1270-4.
42Monteiro SM, Norman G. Diagnostic reasoning: Where we’ve been, where we’re going. Teach Learn Med. 2013;25 Suppl 1:S26-32. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10401334.2013.842911
43Harada T, Shimizu T, Kaji Y, Suyama Y, Matsumoto T, Kosaka C, et al. A Perspective from a case conference on comparing the diagnostic process: human diagnostic thinking vs. artificial intelligence (AI) decision support tools. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17: 6110.
44Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003; 78: 775-80.
45Hamzeh H, Madi M. Using the diagnostic thinking inventory in musculoskeletal physiotherapy: A validity and reliability study. Physiother Res Int. 2021; 26: e1895.
